Aanmeldformulier ouder dan 24 jaar

Dit formulier is bestemd voor de verwijzers. Gelieve alle gegevens volledig te leveren, zodat er snel gestart kan worden met de begeleiding.

Uw cliënt dient een verwijsbrief van zijn/haar huisarts mee te nemen naar de eerste afspraak. In deze brief zien wij graag de volgende informatie:

• Overzicht van de medicatie

• Overzicht van de behandelgeschiedenis

• DSM-IV diagnose

De velden met een * zijn verplicht.

Informatie verwijzers:

Naam en voorletter(s): *

Beroep: *

Instelling: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoon: *

E-mailadres: *

Gegevens patiënt:

Geslacht: *
ManVrouw

Achternaam: *

Voorletter(s): *

Roepnaam: *

Geboortedatum: *

Geboorteplaats: *

Geboorteland: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

(Mobiel) Telefoon: *

E-mailadres:

Huisarts (voorletters en achternaam): *

Verzekeringsmaatschappij: *

Polisnummer: *

Burgerservicenummer:

Burgelijke staat: *

GehuwdOngehuwdGescheidenWeduwe/weduwnaarAnders

Anders, namelijk:
;

Gedragsproblematiek / stoornis

Waar is sprake van

Laag verstandelijke beperkingAspergerAutismeADHDADDMCDDODD

Reden van verwijzing

AlcoholCocaïneCannabisSpeedXTCBenzo´sPaddo´sGHBHeroïneGokkenGamen/internetAnders
Anders, namelijk:

Hoe lang gebruikt de client deze middelen?

Minder dan een jaarTussen de 1 en 3 jaarTussen de 3 en 5 jaarTussen de 5 en 10 jaarLanger dan 10 jaarOnbekend

Is er dagbesteding:

Heeft een betaalde baanDoet vrijwilligerswerkIs huisvrouw/huismanVolgt een opleidingHeeft geen dagbestedingAnders

Anders, namelijk

Huisvesting:

Woont zelfstandigWoont begeleid/beschermd binnen een instellingIs dak- of thuisloosAnders

Anders, namelijk:

Is er sprake van somatische problematiek?

JaNeeOnbekend

Toelichting:

Sociale contacten:

Steun van familie en/of vriendenVoldoende maar wil deze niet tot last zijnWeinig tot geen sociale contactenOnbekendAnders

Anders, namelijk

Is er sprake van financiële problematiek/schulden?

JaNeeOnbekend

Toelichting:

Klacht(en) van psychische aard:

Angst- en stemmingsproblemen of traumatische ervaringConcentratieproblemenWanen of hallucinatiesGedragsproblematiek agressie e.d.Geen duidelijk aanwijsbare psychische klachtenAnders

Anders, namelijk:

:

Juridische maatregelen/titel bekend (detentiemaatregel, reclassering contact):

JaNeeNiet bekend

Spambeveiliging:

Typ de bovenstaande letters/ cijfers over.